Name / Nobre
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Primer Nombre (Nombre de Pila) – Apellido (Nombre Familiar)
First Name
Last Name
Email Address / Dirección de Correo electrónico
Birthday / Fecha de Nacimiento
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MM
DD
YYYY
Gender / Sexo
Phone / Número de Teléfono
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(###)
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Can you receive text messages at this number? / ¿Puede recibir mensajes de texto en este número?
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Yes / Si
No
Address / Dirección (Número y Nombre de la Calle)
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Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Which county do you live in? / ¿En cual condado vives?
Albemarle County / Condado de Albemarle
City of Charlottesville / Ciudad de Charlottesville
Nelson County / Condado de Nelson
Food Allergies / Alergias de Comida
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Difficulty Swallowing or Chewing / Dificultad para Tragar o Masticar
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Are you able to drive? / ¿Puedes conducir?
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Are you home alone during the day? / ¿Estás solo en casa durante el día?
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Do you have a caregiver who is able to help prepare meals between the hours of 10:00 AM and 2:00 PM? / ¿Tiene un cuidador que pueda ayudarlo a preparar comidas entre las 10:00 a.m. y las 2:00 p.m.?
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Do you use either of the following services? / ¿Utilizas alguno de los siguientes servicios?
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Do you use any of the following public transportation services? / ¿Utilizas alguno de los siguientes servicios de transporte público?
Describe your level of mobility / Describe tu nivel de movilidad
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Are you able to operate / Eres capaz de usar
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Please select all that apply / Por favor seleccione todas las respuestas que aplica para usted
What days would you need a meal? / ¿Qué días necesitaría una comida?
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Please select all that apply / Por favor seleccione todas las respuestas que aplica para usted
Emergency Contact / Contacto de emergencia
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First Name
Last Name
Relationship to Client / Relación con el cliente
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Emergency Contact Phone Number / Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
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(###)
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Do you give MOW permission to disclose only relevant information regarding your health (for example, if you have entered the hospital or rehab for a period of time) to a volunteer if this volunteer has formed a relationship with you and is asking about your safety? / ¿Da permiso a MOW para revelar únicamente información relevante sobre su salud (por ejemplo, si ha ingresado en el hospital o en rehabilitación durante un periodo de tiempo) a un voluntario si este voluntario ha establecido una relación con usted y pregunta por su seguridad?
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Primary Care Provider / Proveedor de Atención Primaria/ Proveedor Médico Principal
Referral Phone / Teléfono de referencia
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(###)
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Race / ¿Cuál es su raza?
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If you are comfortable doing so, please check which race
describes you
Si se siente cómodo haciéndolo, marque qué raza lo describe.
Please select the option that best describes your living situation / Seleccione la opción que mejor describa su situación de vida
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Please list your marital status and household size / Indique su estado civil y el número de personas en su familia
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Are you interested in receiving fresh produce when available? / ¿Está interesado en recibir productos frescos cuando estén disponibles?
items like eggs, milk, apples, broccoli, etc.
artículos como huevos, leche, manzanas, brócoli, etc.
Would you have any difficulty chewing/swallowing any fresh produce? / ¿Tendría alguna dificultad para masticar/tragar algún producto fresco?
like apples, broccoli, etc.
como manzanas, brócoli, etc.
Do you have pets? Would you be interested in receiving pet food? If yes, please list how many pets and what type of food they would need. / ¿Tienes mascotas? ¿Te interesaría recibir alimento para mascotas? En caso afirmativo, indique cuántas mascotas y qué tipo de alimento necesitarían.
Would you be interested in receiving library books from the BookMobile? ¿Le interesaría recibir libros de la biblioteca del BookMobile?
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